【JAMA】精准医学时代的降压治疗
目前，美国约有8千万成人患有高血压，高血压依然是引发卒中及心血管病的重要风险因素之一。2009至2010年间，48%接受高血压治疗的美国患者使用1种以上降压药，40%接受药物治疗的患者仍无法有效控制血压，现行高血压预防及治疗指南的推荐多基于观察性研究与临床试验。作为新兴学科，精准医学与表观基因组学有望改变人们对高血压的理解及临床管理策略，两者都是通过提供个体化降压目标以实现更有效的血压控制。
精准医学
2011年，美国国家研究院首次提出精准医学概念；近期奥巴马宣布美国启动“精准医学”计划，以发展检测、测量及分析生物医学信息（包括分子、基因、细胞、临床、行为、生理及环境参数）的新策略。
目前的精准医学研究主要集中于基因组序列方面，这将有助于先天性疾病及癌症等基因相关疾病的治疗。肿瘤学是“精准医学”计划的重点内容之一，因为癌症发病率正在逐渐升高，而识别癌症的独特基因组特征、开发有效的基因靶向疗法或许能够为患者带来巨大获益。当然，基因组序列在高血压、心脏病及2型糖尿病等常见病中的作用较小，因为这类疾病多与环境及生活方式因素有关。
“精准医学”计划的长期目标是阐明各类疾病的发病机制。作为高血压靶向防治生理分析与DNA测序的互补性策略，表观基因组分析应运而生。
表观基因组学
表观基因组学是一种在基因组水平上研究表观遗传修饰的科学。表观基因组能够以可量化分析的分子形式反映出环境及生活方式因素对机体造成的生物影响，表观基因组调节异常已成为多种复杂疾病（包括高血压、其他心血管病风险因素[如吸烟、糖尿病及老化]、心血管病与全因死亡）的标志。表观遗传修饰或许能够在不改变DNA序列的前提下影响基因表达或蛋白质合成，这些修饰包括多个分子处理过程：
♥ DNA特异位点甲基化能够通过直接干扰转录因子结合复合物或诱导组蛋白修饰以影响基因表达；
♥ 转录后组蛋白修饰可通过修饰染色质实现对基因表达的调控；
♥ 非编码RNA同样有助于实现对基因表达的表观基因组调控，例如miRNA就可调控数百种基因的表达；
♥ 染色质的三维结构也能在基因转录调控中发挥重要作用。
表观遗传变异可能具有细胞类型特异性及可逆性，而且会随时间延长（从早期胚胎至老年）而增加。研究证实，环境与表观遗传变异的结果能够遗传数代。共价修饰相关的表观遗传特征较表达图谱能够更好的反映环境及生活方式因素的累积效应。
在降压治疗中的应用
高血压属于异质性疾病，因此不同患者所需的治疗策略会存在差异。各类高血压患者的发病机制不同，他们的血压对不同降压药的反应也有差异。通过对个体患者进行生理分析来选择合适的降压药，或许有助增加降压药的疗效。例如Laragh等人在1970年进行了一项血管收缩剂-容量分析（基于对血浆肾素活性的标准化策略），以探索如何更好的治疗高血压。尽管肾素引导降压策略的使用受到了限制，但根据生理表型治疗高血压的做法的确是一次重要的尝试。其他研究发现，无创性血流动力学监测能够指导初始降压药的选择。对患者个体进行表观遗传分析也许能够实现精准医学中的高血压治疗目标。但是识别高血压及心血管病表观遗传因素的过程中存在多个挑战。虽然环境因素（对患者）的影响难以辨别和量化，但其作用也较小。当然也可能存在反向因果关系，鉴于这种易变性，就难以对患者血压进行精确评估。
流行病学证据及临床试验的结果表明，高血压、高血压前期与降压目标值的定义有良好的临床相关性。但是正如Pickering所说，严格的区分正常或病理性血压升高是不理智的，原发性高血压可能仅仅代表了血压分布曲线的上端而已。当前表观遗传修饰治疗高血压及心血管病的相关知识并不完整，有待进行广泛的研究。
多数人类高血压表观遗传研究的重点侧重于具体基因修饰，而心血管病研究已经开始由“局部”转向“整体”（全部表观基因组）。现在几乎没有在高血压人群中进行全基因组甲基化治疗的分析，少量研究的规模很小，结论也不一致。
总之，精准医学联合表观遗传分析或许能够有效的评估环境及生活方式修饰对高血压可遗传性的影响，并提供个体化的患者治疗。未来，这些策略甚至会引起降压目标的改变，而它们的临床转化也刚刚开始，这个过程需要多领域、多学科团队的精诚合作。
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